圣德嘉康綜合病房康復護理服務體系與出院后支持：讓康復持續護航健康

在醫療服務中，“治療” 只是患者恢復健康的第一步，而科學、系統的康復護理，才是幫助患者從 “病情穩定” 走向 “功能恢復”“回歸正常生活” 的關鍵環節。對于慢性病、腦卒中后遺癥患者而言，康復過程往往需要長期堅持，既離不開住院期間的專業訓練，也需要出院后的持續支持。圣德嘉康綜合病房深刻理解康復護理的重要性，構建了 “住院精準康復 + 出院延續支持” 的全周期康復護理服務體系，從康復師團隊配備、個性化訓練方案制定，到居家康復指導、定期復查跟進，再到社區醫院協作聯動，全方位保障患者康復效果，真正實現 “治療有終點，康復無止境”。

一、住院康復護理：專業團隊 + 個性化方案，為功能恢復打牢基礎

對于住院患者而言，康復訓練的及時性、專業性直接影響后續恢復效果。圣德嘉康綜合病房針對慢性病、腦卒中后遺癥患者的康復需求，組建了專業的青島康復護理團隊，制定 “一人一策” 的訓練方案，通過科學的訓練頻次與多元的訓練方式，幫助患者逐步恢復身體功能，為出院后的自主生活做好準備。

（一）康復團隊：多學科協作，打造 “專業康復天團”

不同于傳統病房 “以臨床治療為主、康復為輔” 的模式，圣德嘉康綜合病房將康復護理納入核心診療環節，組建了一支由康復醫師、康復治療師、康復護士、營養師、心理師組成的多學科康復團隊，確保患者從 “身體功能訓練” 到 “營養支持”“心理疏導”，都能獲得專業指導。

?康復醫師：作為康復方案的 “總設計師”，負責評估患者的身體功能狀態（如肌力、肌張力、平衡能力、吞咽功能等），結合患者的基礎疾病（如高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥），制定整體康復目標與訓練框架。例如，針對腦卒中后遺癥導致左側肢體偏癱的患者，康復醫師會先通過肌力分級評估（如左側上肢肌力 2 級、下肢肌力 3 級），設定 “1 個月內實現左側上肢自主抬舉、3 個月內實現獨立行走” 的階段性目標。

?康復治療師：分為運動治療師、作業治療師、言語治療師等，是康復訓練的 “執行者”。運動治療師負責指導患者進行肢體功能訓練，如通過關節活動度訓練改善偏癱肢體的僵硬狀態，通過平衡訓練幫助患者站穩、邁步；作業治療師則聚焦 “生活能力恢復”，教患者練習穿衣、進食、洗漱等日常動作，例如用改良后的餐具（帶吸管的杯子、防滑餐墊）幫助手部功能受限的患者自主吃飯；言語治療師針對腦卒中后失語、吞咽困難的患者，通過發音訓練、吞咽功能訓練（如冰刺激、空吞咽練習），幫助患者恢復語言表達與進食能力。

?康復護士：全程配合康復訓練，在病房內指導患者進行簡單的康復動作（如床上翻身、踝泵運動），同時監測患者訓練后的生命體征變化（如血壓、心率），避免因訓練強度過大導致不適。例如，糖尿病患者在進行下肢力量訓練后，護士會及時檢查患者的足部皮膚狀態，預防因血液循環不暢引發的足部損傷。

?營養師與心理師：為康復提供 “后勤保障” 與 “心理支撐”。營養師根據患者的基礎疾病制定康復期食譜，如為高血壓患者搭配低鹽低脂餐、為腦卒中患者設計高蛋白易消化餐，確保康復訓練有充足的營養支持；心理師則針對患者因功能障礙產生的焦慮、抑郁情緒，通過心理咨詢、放松訓練（如深呼吸、冥想），幫助患者建立康復信心。

目前，科室每 5 名康復患者配備 1 名康復醫師、2 名康復治療師，確保每位患者都能獲得足夠的專業指導，避免因 “康復師不足” 導致訓練流于形式。許多患者反饋：“以前在其他醫院住院，康復訓練就是簡單走走路，在這里不僅有專門的老師教動作，還有人盯著飲食和心情，感覺特別踏實。”

（二）訓練方案：“精準評估 + 動態調整”，適配不同患者需求

康復訓練不是 “千篇一律” 的動作重復，而是需要根據患者的病情、身體狀態、康復目標動態調整。圣德嘉康綜合病房的康復團隊會從 “入院評估” 到 “定期復評”，全程為患者量身定制訓練方案，確保訓練既 “有效” 又 “安全”。

以腦卒中后遺癥患者為例，入院后 3 天內，康復醫師會聯合治療師完成全面評估，包括：

?肢體功能：肌力、肌張力、關節活動度、平衡能力（如閉目單腳站立時間）、步行能力（如是否需要助行器、步行速度）；

?生活能力：采用 Barthel 指數評估（如進食、穿衣、如廁、轉移等項目的獨立程度）；

?基礎疾病控制情況：如血壓是否穩定（訓練前血壓需控制在 160/100mmHg 以下）、血糖是否達標（空腹血糖≤8.3mmol/L）。

根據評估結果，康復團隊會制定分階段訓練方案：

?急性期（入院 1-2 周）：以 “預防并發癥、維持基本功能” 為主，訓練強度較輕。例如，指導患者進行床上被動關節活動（由治療師或家屬協助活動偏癱肢體），每次 15-20 分鐘，每天 2 次；同時進行踝泵運動（勾腳、伸腳），每次 10 分鐘，每天 3 次，預防下肢深靜脈血栓。

?恢復期（入院 2 周 - 3 個月）：以 “提升功能、恢復生活能力” 為主，逐步增加訓練強度。運動治療師會指導患者進行主動訓練，如坐位平衡訓練（從靠坐到獨立坐穩）、站立平衡訓練（從扶站到獨立站立）、步態訓練（從扶助行器走到獨立行走），每次訓練 30-40 分鐘，每天 2-3 次；作業治療師則同步開展日常功能訓練，如練習用健側手輔助患側手穿衣，每次 20 分鐘，每天 2 次。

?鞏固期（入院 3 個月后至出院前）：以 “強化功能、適應出院生活” 為主，訓練內容更貼近日常生活。例如，模擬家庭環境讓患者練習上下樓梯、開門鎖、使用家用電器，同時訓練患者應對突發情況（如站立不穩時如何扶物站穩），每次訓練 40-50 分鐘，每天 2 次。

對于慢性病患者（如高血壓、糖尿病合并肢體功能減退），康復團隊則會側重 “溫和訓練 + 健康管理”。例如，為高血壓患者設計 “散步 + 太極” 的低強度運動方案，每次 30 分鐘，每天 1 次，避免劇烈運動導致血壓驟升；為糖尿病周圍神經病變患者制定 “足部功能訓練”（如踮腳尖、腳趾抓毛巾），每次 15 分鐘，每天 2 次，配合中藥熏洗，改善足部血液循環，預防糖尿病足。

（三）訓練頻次：“循序漸進 + 個體化控制”，避免過度訓練

康復訓練的頻次并非 “越多越好”，過度訓練可能導致患者疲勞、肌肉損傷，反而影響康復效果。圣德嘉康青島綜合病房的康復團隊會根據患者的年齡、基礎疾病、體能狀態，合理控制訓練頻次，確保 “訓練有效且安全”。

?年輕、體能較好的患者（如 40-60 歲腦卒中后遺癥患者，無嚴重基礎疾病）：每天開展 2-3 次康復訓練，每次 30-40 分鐘，兩次訓練間隔 2-3 小時，給身體留出恢復時間。

?老年、體能較弱的患者（如 70 歲以上糖尿病患者，合并骨質疏松）：每天開展 1-2 次康復訓練，每次 20-30 分鐘，訓練過程中穿插休息（如每 10 分鐘坐下來歇 5 分鐘），避免因體力不支導致跌倒。

?急性期或病情不穩定的患者（如腦卒中發病 1 周內、血壓波動較大的患者）：以 “床上簡單訓練” 為主，每次 10-15 分鐘，每天 2 次，重點預防并發癥，待病情穩定后再逐步增加頻次與強度。

同時，康復團隊會通過 “主觀感受 + 客觀指標” 判斷訓練強度是否合適：若患者訓練后感覺輕微疲勞，但休息 30 分鐘后可緩解，且血壓、心率無明顯異常（如血壓波動不超過 20/10mmHg），說明強度適宜；若患者出現頭暈、胸悶、肢體疼痛，或訓練后血壓驟升（超過 180/110mmHg），則立即降低訓練強度或暫停訓練，重新調整方案。

二、出院后支持：“居家指導 + 定期復查 + 社區協作”，讓康復不中斷

許多患者在出院后會面臨 “康復訓練沒人指導、遇到問題不知道找誰、復查不方便” 的困境，導致康復效果 “倒退”—— 這是慢性病、腦卒中后遺癥患者康復過程中的常見痛點。圣德嘉康綜合病房針對這一問題，構建了 “居家康復指導 + 定期復查跟進 + 社區醫院協作” 的出院后支持體系，讓患者在家也能獲得專業康復指導，確保康復效果持續鞏固。

（一）居家康復指導：“個性化手冊 + 線上隨訪”，解決 “訓練無方向” 問題

患者出院前，康復團隊會為其定制 “居家康復手冊”，手冊內容包括：

?基礎信息：患者的康復目標（如 “出院后 1 個月內實現獨立穿衣”）、基礎疾病注意事項（如高血壓患者訓練前需測血壓）；

?訓練內容：圖文并茂地標注康復動作（如 “左側上肢抬舉訓練” 的步驟、發力要點），明確每個動作的訓練時間（如每次 10 分鐘）、頻次（每天 2 次）；

?禁忌事項：如腦卒中患者避免單獨在衛生間洗澡（需有人陪同）、糖尿病患者避免赤腳走路（預防足部受傷）；

?應急處理：如訓練時出現頭暈、肢體麻木，應立即停止訓練、坐下休息，若癥狀持續需及時聯系醫生。

除了紙質手冊，科室還建立了 “線上康復隨訪群”，由康復治療師、護士輪流值守，患者或家屬可隨時在群內提問（如 “這個動作做得對不對”“今天訓練后感覺腿酸正常嗎”），治療師會通過文字、圖片或視頻連線的方式實時指導。例如，一位腦卒中后遺癥患者在家練習步行時，家屬發現患者走路時身體總是向左側傾斜，在群內發送視頻后，康復治療師立即指出 “是因為左側髖部力量不足，需加強髖部外展訓練”，并錄制訓練視頻發給家屬，幫助患者糾正動作。

此外，科室還為病情較復雜的患者（如腦卒中后失語、吞咽困難患者）提供 “上門康復指導” 服務，康復治療師每月上門 1-2 次，檢查患者居家訓練的落實情況，調整訓練方案，同時指導家屬如何協助患者進行康復（如如何幫助患者進行吞咽功能訓練）。家住市區的張阿姨（腦卒中后左側肢體偏癱）說：“出院后總擔心動作做錯，沒想到治療師還能上門來教，現在我每天跟著視頻練，家屬也知道怎么幫我，心里踏實多了。”

（二）定期復查：“分層隨訪 + 精準評估”，及時調整康復方案

出院后的定期復查，不僅是為了監測病情變化，更是為了評估康復效果，及時調整康復方案，避免 “盲目訓練”。圣德嘉康綜合病房根據患者的病情嚴重程度，制定了 “分層復查計劃”：

?輕度患者（如高血壓患者，無明顯功能障礙，康復目標已基本達成）：出院后 1 個月、3 個月各復查 1 次，復查項目包括血壓監測、體能評估（如步行速度測試），若康復效果穩定，后續可每 6 個月復查 1 次。

?中度患者（如腦卒中后遺癥患者，能獨立行走但肢體功能仍有欠缺）：出院后 2 周、1 個月、3 個月、6 個月各復查 1 次，復查項目包括肢體肌力評估、平衡能力測試、Barthel 指數評分，康復醫師根據復查結果調整居家訓練方案，如 “將步行訓練時間從 20 分鐘增加到 30 分鐘”“加入手部精細動作訓練（如撿豆子）”。

?重度患者（如腦卒中后完全偏癱、需依賴輪椅的患者）：出院后 1 周、2 周、1 個月、3 個月、6 個月各復查 1 次，除了常規功能評估，還需進行影像學檢查（如頭顱 CT）、血液檢查（如血糖、血脂），確保基礎疾病穩定，同時根據患者的恢復情況，判斷是否需要重新入院進行強化康復訓練。

復查時，康復團隊會與患者及家屬詳細溝通居家訓練的落實情況（如 “每天是否按要求完成訓練”“訓練中遇到哪些困難”），結合評估結果調整方案。例如，一位糖尿病周圍神經病變患者在出院 1 個月復查時，康復醫師發現其足部肌力無明顯改善，追問后得知患者因 “訓練時腳疼” 減少了訓練頻次，于是調整方案：將 “足部抓毛巾訓練” 改為 “溫和的足部按摩 + 被動關節活動”，同時配合營養神經的藥物，2 周后患者足部疼痛緩解，重新恢復規律訓練。

為了方便患者復查，科室還開通了 “復查預約綠色通道”，患者可通過電話、微信提前預約復查時間，到院后無需長時間排隊，直接前往康復科進行評估，減少往返奔波。對于行動不便的患者，科室可協調醫護人員上門復查，或通過遠程視頻完成部分評估項目（如平衡能力測試、言語功能評估），真正做到 “復查不缺席”。

結語：以 “全周期康復” 守護患者，讓健康持續 “續航”

從住院期間的 “專業康復訓練” 到出院后的 “延續性支持”，圣德嘉康綜合病房的康復護理服務體系，始終圍繞 “患者需求” 展開，用 “專業團隊、個性化方案、無縫銜接” 打破了 “康復只在住院期” 的局限，讓慢性病、腦卒中后遺癥患者在康復的每一個階段，都能獲得精準、貼心的指導。

青島養老院綜合病房電話：0532-66766677

青島養老院綜合病房地址：青島市市南區福州北路10號

對于患者而言，康復不僅是 “恢復身體功能”，更是 “重拾生活信心”—— 當腦卒中患者從 “臥床不起” 到 “獨立行走”，當糖尿病患者從 “手腳麻木” 到 “正常生活”，當老年患者從 “依賴他人照顧” 到 “自主穿衣吃飯”，這些看似微小的變化，背后是康復團隊的專業付出，也是 “全周期康復護理” 的價值體現。

未來，圣德嘉康綜合病房將繼續完善康復護理服務體系，如引入智能康復設備（如康復機器人、智能手環）實時監測患者訓練數據，拓展線上康復指導平臺（如開發康復訓練 APP），讓康復服務更便捷、更精準；同時深化與社區醫院的協作，覆蓋更多周邊區域，讓更多患者享受到 “家門口的專業康復服務”，真正實現 “讓康復持續護航健康” 的目標。